La diabetes y sus riesgos en el embarazo
La diabetes mellitus está considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una enfermedad en aumento progresivo en el mundo, especialmente en países con grandes economías y con una prevalencia de población mayor de 60 años.
Las estadísticas indican que en 2010 existían alrededor de 239 millones de diabéticos, y para el 2025 se espera la alarmante cifra de 366 millones. Este incremento se dará sobre todo en países con economías emergentes como India y China, y otros con grandes poblaciones como Indonesia y Pakistán; a la par de naciones industrializadas como Estados Unidos, Italia, Japón y Finlandia.
De ese total, entre el 80-85 por ciento son de tipo 2 y del 10-12 por ciento son de tipo 1; el resto se trata de otros tipos de diabetes.
En Cuba esta enfermedad también va en franco crecimiento. Según una encuesta realizada en 1998 por el Registro Nacional de Dispensarización para la Diabetes Mellitus, en el país existían 219 095 pacientes. Para este año se espera que ascienda a 275 000 aproximadamente. De esos, cerca de 70 000 son de tipo 1. De ahí que sea considerada por los especialistas como la nueva epidemia del siglo XXI.
Ubicada en el octavo lugar entre las principales causas de muerte, la diabetes mellitus es una enfermedad crónica que se caracteriza por un transtorno en el metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas, debido a la ausencia o déficit de la hormona insulina o porque esta no funciona adecuadamente, explicó el doctor Ernesto J. Morales Morales, especialista en Medicina General Integral y Endocrinología del hospital materno-infantil y docente Ángel Arturo Aballí, del municipio Arroyo Naranjo, en la capital.
El experto agregó que los síntomas característicos de esta enfermedad son orinar mucho, una sed constante, aumento del apetito, pérdida de peso de una forma muy rápida, picazón o comezón, cansancio fácil, visión borrosa, y en la forma más grave la cetoacidosis que se caracteriza por deshidratación, alteración del pH de la sangre, y niveles elevados de glucemia en sangre que pueden llevar al estupor, al coma y a menos que se instruya un tratamiento efectivo y urgente, a la muerte.
El 90 por ciento de los pacientes presentan diabetes tipo 2, siendo las mujeres las más afectadas. En la tipo 1 hay igual prevalencia en ambos sexos. En nuestro país no se han hecho evidentes las diferencias en los diversos grupos raciales, quizás por el mestizaje de nuestra población. En la medida que avanza la edad, aumenta la aparición de las complicaciones crónicas y la mortalidad.
El también profesor asistente de la Facultad de Medicina Julio Trigo López puntualizó que además de la diabetes tipo 1 y 2, existen otros tipos específicos que están asociados a diferentes enfermedades o medicamentos, y la gestacional; esta última se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece o se reconoce durante el segundo o el tercer trimestre del embarazo.
-Doctor, en el caso de la diabetes gestacional, ¿cuál es la tendencia en Cuba?
-En el caso de la diabetes pregestacional, la relación es de 2-3 por cada 1000 nacimientos y de 4-5 por cada 100 nacimientos en la gestacional.
Esto significa para el país de 280 a 400 nacimientos anuales en diabéticas pregestacionales y 5000 a 7000 en gestacionales, aunque hay que tener en cuenta que existe un subregistro de 1 a 3 por ciento aproximadamente.
-¿Pudiera referirse a las causas de su aparición?
-En la mujer embarazada existen una serie de elementos que nos permiten sospechar de una posible intolerancia a la glucosa.
Entre ellos están los antecedentes familiares, presencia de padres, abuelos y hermanos con historial diabético; glucosurias (glucosa en orina) inexplicables durante el embarazo con mayor valor en muestras de ayunas y sobrepeso corporal mayor al 20 por ciento del ideal.
También está la mortalidad perinatal inexplicable que puede ser fetal y neonatal; macrosomía (bebé por encima de 4 700 g o más); historia de malformaciones fetales o de prematuridad a repetición, con dos o más partos prematuros, e historia de ciertos hallazgos necrópsicos fetales. Hay que destacar que si la paciente tiene más de 30 años, el valor de estos factores se eleva.
-¿Qué protocolo se sigue en nuestro país para atender a las embarazadas con diabetes? ¿Cuáles son los valores normales de glucosa en sangre?
-En Cuba existe un protocolo de actuación por parte del médico de la familia. Una vez que la mujer se embaraza, se realiza la captación y se orienta un grupo de estudios entre los que se encuentra la glucemia. Si los valores son menores de 4.4 mmol/l, se considera normal.
Este examen se repite entre las 26-28 semanas de gestación. En caso de que la glucemia en ayunas se encuentre entre 4.4 mmol/l y 5.6 mmol/l, a la paciente se le orienta realizar una PTG oral (Prueba de Tolerancia a la Glucosa).
La interpretación sería la siguiente: si a las 2 horas de realizado el primer examen, el valor excede los 7.8 mmol/l, se considera diabética y se procederá a ingresar de inmediato en un servicio de diabetes y embarazo, donde se realizarán un conjunto de pruebas entre los que se encuentra el perfil glucémico, biofísicos, pruebas de bienestar fetal, etc.
Si la PTG resulta normal de primera instancia, pero tiene los riesgos mencionados anteriormente, debemos repetirla en el lapso de 28 a 32 semanas.
-En el caso de una mujer diabética que desee salir embarazada, ¿qué debe hacer?
-A esas pacientes se les aconseja asistir a una consulta de control preconcepcional, donde se realizará un control adecuado a través de hemoglobina glicosilada, glucemias en ayunas y postpandriales.
Dicho control debe ser durante 6 meses, aunque para algunos autores con 3 meses de buen control es suficiente para permitir el embarazo. Durante el período de control preconcepcional se debe evitar el embarazo a través de un método anticonceptivo.
-¿Cuáles pudieran ser los riesgos para la madre y el bebé?
-Los riesgos son múltiples y también dependen en alguna manera de la actitud responsable de la madre. Si la diabetes aparece durante el primer trimestre, los riesgos de malformaciones en el bebé aumentan porque es el período de formación de los órganos. En el segundo trimestre el bebé se desarrolla, y el último trimestre es el momento de principal crecimiento. De ahí la importancia de mantener un control de la glucemia en la embarazada desde el primer momento.
La muerte súbita, macrosomía fetal, traumatismo obstétrico, unido a las malformaciones congénitas, están entre los principales riesgos fetales; mientras que los neonatales son glucemia baja (hipoglucemia), apgar bajo, bilirrubina aumentada (hiperbilirrubinemia), aumento de los glóbulos rojos (policitemia), síndrome de distrés respiratorio y calcio disminuido (hipocalcemia).
En sentido general, los riesgos maternos pueden ser hipertensión inducida por el embarazo, aumento del líquido amniótico, prematuridad, infecciones, trauma obstétrico, hemorragias postparto, descompensación metabólica, y el desarrollo de la diabetes mellitus en los próximos años.
-¿Qué tratamientos se siguen en estos casos?
-A las embarazadas se les realiza un control metabólico que lleva una dieta calculada o dieta más insulina, en caso de ser necesario, y el perfil glucémico. Desde el punto de vista obstétrico se hace una vigilancia de bienestar fetal, pesquisaje de complicaciones y detección de patologías asociadas.
-¿El uso de insulina durante el embarazo te convierte en una paciente insulino-dependiente?
-Una vez concluido el embarazo, la diabetes gestacional desaparece; lo que no quiere decir, como hemos explicado anteriormente, que no se pueda desarrollar en los próximos años, sobre todo si tiene factores de riesgo asociados.
Aunque una embarazada requiera insulina durante su gestación, no quiere decir eso que se convertirá en una paciente insulino-dependente. Una vez que desaparece la diabetes gestacional, ella puede dejar de usarla.
(Con información de Yuniet Escobar Ortega. Cubasi)
